ФИО

Серия и номер паспорта

Кем выдан паспорт

Дата выдачи паспорта

ИНН

СНИЛС

Номер телефона

E-mail

Муниципальное образование, городской округ

Населенный пункт

Улица

Номер дома

Кадастровый номер земельного участка

Кадастровый номер домовладения

Планируемая величина максимального часового расхода газа

Дата ввода в эксплуатацию домовладения, планируемого к газификации

Номер и дата выдачи полученных ранее технических условий (ТУ)

Прилагаемые документы:

• правоустанавливающие документы на земельный участок (на всех собственников);

• правоустанавливающие документы на подключаемое домовладение / дом блокированной застройки (на всех собственников);

• ситуационный план (технический план или технический паспорт на домовладение);

• доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (в случае, если заявка о подключении подается представителем заявителя);

• Согласие долевого(ых) собственника(ов) на газификацию домовладения.

Подписывая данную заявку, я даю свое согласие на обработку, в том числе получение, хранение, комбинирование, передачу или любое другое использование моих персональных данных , исключительно для целей, связанных с исполнением настоящей заявки.

На обработку и передачу персональных данных во исполнение ФЗ-152 от 27.07.2006г согласен

Я проинформирован,что:

• поданная заявка подана в целях предварительного рассмотрения документов и не влечет обязательств по заключению договора о подключении;

• услуги по подключению в рамках догазификации без взимания платы с заявителя включают в себя только мероприятия до границ земельного участка заявителя.