ФИО

Серия номер паспорта

Кем выдан паспорт

Дата выдачи паспорта

Адрес регистрации

Дата рождения

Место рождения

СНИЛС

ИНН

Номер телефона

E-mail

ВИД ОБЪЕКТА:

Квартира

Индивидуальный жилой дом

АДРЕС ОБЪЕКТА ОБСЛУЖИВАНИЯ

г. Котлас, рп. Вычегодский

г. Коряжма

п. Приводино, д. Куимиха, д. Курцево

Адрес

ПЕРЕЧЕНЬ УСТАНОВЛЕННОГО ОБОРУДОВАНИЯ:

Внутренний газопровод

Внешний газопровод (фасадный, подземный) в границах участка

Газовая плита

Варочная панель

Газовый духовой шкаф

Газовый котел

Газовая колонка

Газовый счетчик

Сигнализатор загазованности

Бытовой регулятор давления газа, установленный в шкафу на улице

Прилагаемые документы:

• копия основного документа удостоверяющего личность (страницы 2,3, данные о регистрации по месту жительства);
• документы подтверждающие право собственности(пользования) на помещение в МКД или домовладении, в котором расположено ВКГО или ВДГО
• документы, подтверждающие состав внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования и соответствие входящего в него оборудования нормативным техническим требованиям, предъявляемым к этому оборудованию (технические паспорта, сертификаты соответствия и др.) или сделать фото таблички (шильды) на колонке, котле, плите, на которой содержится информация о модели, дате выпуска и т.д. (при наличии)
• документы, содержащие дату опломбирования прибора учета газа изготовителем или организацией, осуществлявшей его последнюю поверку, а также установленный срок проведения очередной поверки (при наличии)

Подписывая данную заявку, я даю свое согласие на обработку, в том числе получение, хранение, комбинирование, передачу или любое другое использование моих персональных данных , исключительно для целей, связанных с исполнением настоящей заявки.

На обработку и передачу персональных данных во исполнение ФЗ-152 от 27.07.2006г согласен